FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT TANGGAL DIRAWAT 7 September 2009
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. N (P) Tanggal Pengkajian :
Umur : 35 tahun RM No. :
Informan :
II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS
Alasan:
Klien sering menyendiri, seperti orang bingung, bicara ngaco, suka menyobek-nyobek pakaiannya, tidak mau makan dan tidak tidur, sehingga keluarga khawatir dan membawanya ke rumah sakit.
Faktor pencetus:
Tiga bulan yang lalu klien menggugurkan kandungannyakarena pacarnya tidak mau bertanggung jawab dan pergi meninggalkan begitu saja.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Aniaya fisik : -
Aniaya seksual : -
Penolakan : -
Kekerasan dalam keluarga : -
Tindakan criminal : -
Jelaskan No. 1, 2, 3: Tidak ada data
Masalah Keperawatan: Regimen terapeutik tidak efektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Tiga bulan yang lalu klien menggugurkan kandungannyakarena pacarnya tidak mau bertanggung jawab dan pergi meninggalkan begitu saja.
Masalah keperawatan :
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: - N: - S: - R: -
2. Ukur : TB: - BB: -
3. Keluhan fisik : Ya
Jelaskan : kuku kotor, rambut lengket dan bau.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri: personal hygiene
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : -
Jelaskan : Tidak ada data
Masalah keperawatan : -
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : -
b. Identitas : -
c. Peran : -
d. Ideal diri : -
e. Harga diri : -
Masalah keperawatan : -
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : -
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : -
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : -
Masalah keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : -
b. Kegiatan ibadah : -
Masalah keperawatan : -
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
2. Pembicaraan : cepat dan keras
Jelaskan:
selama di RS klien berteriak-teriak, suara keras saat bicara dengan perawat, cerewet, suka berdebat, dan meremehkan.
Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan
3. Aktivitas motorik : tegang dan gelisah
Jelaskan : Tangan klien sering mengepal dan mata melotot
Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaan
Jelaskan :
klien merasa jengkel kalau ada keinginannya yang tidak dipenuhi, setiap jengkel ia ingin memukul
Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan
5. Afek
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara : bermusuhan, kontak mata (-), dan tidak kooperatif
Jelaskan :
Setiap dihampiri perawat laki-laki, klien menjadi marah-marah tanpa sebab dan mengamuk
Masalah keperawatan : Perilaku kekerasan
7. Persepsi : pendengaran
Jelaskan :
Klien mengatakan saat sendirian ia mendengar suara-suara yang tidak dikenalnya suara itu jelas dan mempertanyakan kenapa engkau jadi seorang pembunuh
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi: halusinasi dengar
8. Proses pikir
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
9. Isi pikir
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
10. Tingkat kesadaran
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
11. Memori
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
2. BAB/BAK
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
3. Mandi
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
4. Berpakaian/berhias
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
5. Istirahat dan tidur
Jelaskan : klien tidak tidur
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur
6. Penggunaan obat
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
7. Pemeliharaan kesehatan
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
8. Kegiatan di dalam rumah
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
9. Kegiatan di luar rumah
Jelaskan : tidak ada data
Masalah keperawatan : -
VIII. MEKANISME KOPING
Masalah keperawatan : tidak ada data
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah keperawatan : tidak ada data
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Masalah keperawatan : tidak ada data
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik : Haloperidol 3x2 mg, Trihexyphenidil 3x2 mg, dan CPZ 1x100 mg
B. TAHAP DIAGNOSA
1. Analisa Data
No. Data Masalah
1. Subjektif:
• Klien mengatakan akan menyerang orang lain
• Klien merasa jengkel kalau ada keinginannya yang tidak dipenuhi, setiap jengkel ia ingin memukul
Objektif:
• Berperilaku mengancam
• Suara keras saat bicara dengan perawat
• Selama di rumah sakit klien berteriak-teriak
• Meremehkan
• Berdebat
• Cerewet
• Kasar
• Tangan mengepal
• Mata melotot Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
2. Subjektif:
• Klien mengatakan akan menyerang orang lain
• Klien merasa jengkel kalau ada keinginannya yang tidak dipenuhi, setiap jengkel ia ingin memukul
• Klien mengatakan saat sendirian ia mendengar suara-suara yang tidak dikenalnya suara itu jelas dan mempertanyakan kenapa engkau jadi seorang pembunuh dank lien merasa kesal
Objektif:
• Setiap dihampiri perawat laki-laki, klien menjadi marah-marah tanpa sebab dan mengamuk
Perilaku Kekerasan
3. Subjektif:
• Klien mengatakan saat sendirian ia mendengar suara-suara yang tidak dikenalnya suara itu jelas dan mempertanyakan kenapa engkau jadi seorang pembunuh dank lien merasa kesal
Objektif:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
4
Subjektif:
Objektif:
• Kuku kotor
• Rambut lengket dan bau Defisit Perawatan Diri: Personal Hygiene
2. Daftar Masalah Keperawatan
a. Risiko menciderai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
b. Perilaku kekerasan
c. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
d. Defisit perawatan diri: Personal Hygiene
3. Daftar Diagnosis Keperawatan
a. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan b.d Perilaku Kekerasan
b. Perilaku Kekerasan b.d. halusinasi pendengaran
c. Defisit perawatan diri b.d. ketidakmauan perawatan diri
0 komentar:
Posting Komentar